Col du fémur cassé chez la personne âgée

Une chute. Parfois même un faux mouvement au lit. Et soudain, une douleur sourde dans l'aine, l'impossibilité de poser le pied par terre, une jambe qui paraît plus courte que l'autre. La fracture du col du fémur s'installe en une fraction de seconde et reconfigure tout ce qui suit — pour plusieurs mois, parfois pour toujours. En France, on en recense environ 70 000 par an. C'est une des urgences chirurgicales orthopédiques les plus fréquentes, et l'une des mieux documentées. Pourtant, beaucoup de patients arrivent au bloc sans avoir eu le temps de comprendre ce qui leur arrive.

Ce qui se passe, exactement

Le col du fémur est la portion étroite qui relie la tête de l'os — la boule qui s'emboîte dans le bassin — au reste du fémur. C'est une zone de fragilité naturelle, soumise à des contraintes mécaniques considérables à chaque pas. Quand l'os est fragilisé par l'ostéoporose, un choc modeste suffit à le rompre. Parfois, la fracture précède même la chute : l'os cède sous le poids du corps, et c'est la douleur qui fait tomber.

On distingue deux grandes familles de fractures selon leur localisation sur le col. Les fractures dites cervicales vraies, proches de la tête fémorale, compromettent souvent la vascularisation de l'os et guérissent mal sans remplacement prothétique. Les fractures trochantériennes, plus basses, laissent davantage de possibilités de consolidation par ostéosynthèse — c'est-à-dire par fixation interne avec des vis ou des clous. Le chirurgien choisit la technique en fonction de la localisation, de l'âge, de l'état osseux et de l'autonomie préalable du patient.

L'opération : pourquoi elle ne se reporte pas

La règle est aujourd'hui bien établie dans les recommandations de la Haute Autorité de Santé : opérer dans les 24 à 48 heures suivant la fracture. Ce délai n'est pas arbitraire. Chaque jour d'immobilisation supplémentaire augmente le risque de complications — phlébite, embolie pulmonaire, escarre, pneumonie de décubitus. La chirurgie rapide réduit la mortalité à court terme et améliore les chances de récupération fonctionnelle.

Deux grandes options chirurgicales existent. L'ostéosynthèse conserve la tête fémorale en la fixant par du matériel métallique. Elle convient aux fractures stables, chez des patients jeunes ou dont l'os est encore de bonne qualité. L'arthroplastie — pose d'une prothèse — remplace tout ou partie de l'articulation. On parle de prothèse totale de hanche (PTH) quand les deux versants de l'articulation sont remplacés, ou de prothèse intermédiaire (hémi-arthroplastie) quand seule la tête fémorale est substituée. La prothèse totale offre généralement de meilleurs résultats fonctionnels à long terme pour les patients actifs.

L'anesthésie elle-même a évolué. La rachianesthésie — injection dans le canal rachidien — est souvent préférée à l'anesthésie générale chez les patients fragilisés : elle réduit les risques cardiaques et respiratoires, et permet un réveil plus net.

La rééducation : le vrai travail commence après

La chirurgie répare la mécanique. La rééducation reconstruit la confiance, la force et l'équilibre. C'est elle qui détermine, en grande partie, si l'on retrouve son autonomie ou non.

Les protocoles modernes de réhabilitation précoce — souvent appelés fast-track ou RAAC (récupération améliorée après chirurgie) — encouragent le lever dès le lendemain de l'opération. Ce n'est pas de l'acharnement thérapeutique : c'est de la physiologie. Le muscle qui ne travaille pas s'atrophie en quelques jours. L'articulation qui ne bouge pas se raidit. Le patient qui reste allongé perd confiance en son corps.

La rééducation se déroule en général en deux temps. D'abord un séjour en soins de suite et de réadaptation (SSR), d'une durée variable selon l'autonomie initiale et les progrès réalisés — souvent trois à six semaines. Puis un suivi en ambulatoire, avec un kinésithérapeute, qui peut durer plusieurs mois. Les objectifs sont précis : récupérer l'amplitude articulaire, renforcer les muscles fessiers et quadriceps, réapprendre à marcher sans compensation, et travailler l'équilibre pour prévenir une nouvelle chute.

Le retour à domicile mérite d'être préparé avant même l'opération quand c'est possible — ou dès les premiers jours d'hospitalisation. Un ergothérapeute peut évaluer le logement, recommander des aménagements simples : rehausseur de toilettes, barre d'appui dans la douche, suppression des tapis. Ces adaptations ne sont pas des concessions à la vieillesse. Ce sont des conditions du retour.

Ce que l'on sait sur les suites à long terme

La fracture du col du fémur est associée à une mortalité accrue dans l'année qui suit — un fait documenté, souvent cité, parfois mal interprété. Cette surmortalité reflète moins les conséquences directes de la fracture que l'état de santé global des personnes concernées au moment de l'accident. Autrement dit : la fracture survient souvent dans un contexte de fragilité déjà installée, et c'est cette fragilité sous-jacente qui pèse sur le pronostic.

Pour ceux qui arrivent à l'accident en bonne santé fonctionnelle, les perspectives sont bien meilleures. La majorité des patients opérés d'une prothèse totale de hanche retrouvent une marche autonome. Beaucoup reprennent des activités qu'ils pratiquaient avant — natation, vélo, jardinage, marche en terrain plat. Les prothèses actuelles ont une durée de vie estimée à quinze à vingt ans pour les modèles les plus courants.

La prévention d'une récidive passe par deux axes complémentaires. D'un côté, le traitement de l'ostéoporose si elle est confirmée — bilan densitométrique, supplémentation en vitamine D et calcium, parfois traitement médicamenteux. De l'autre, le travail sur l'équilibre et la prévention des chutes : activité physique adaptée, révision des médicaments susceptibles de provoquer des vertiges, correction de la vision.

Une fracture du col du fémur n'est pas une fatalité sans issue. C'est une épreuve sérieuse, avec un parcours balisé, des professionnels compétents, et des chances réelles de s'en sortir debout — au sens propre.

Source : retraiteplus.fr.